فروش لیوان و ماگ
Smaller Default Larger
تعیین وقت مشاوره و درمان
  1. لطفا برای تعیین وقت مشاوره خود اطلاعات خواسته شده را در فرم زیر درج نمائید. توجه داشته باشید که پر کردن فیلدهای دارای علامت (*) الزامی است.از آنجا که سایر اطلاعات مندرج در فرم قبل از جلسه مشاوره یا درمان توسط متخصص مربوطه رویت می شود، بنابراین ارائه این اطلاعات باعث صرفه جویی در وقت شما در جلسه مشاوره خواهد شد.
  2. نام و نام خانوادگی*
    ورودی نامعتبر
  3. سن*
    ورودی نامعتبر
  4. جنس*


    ورودی نامعتبر
  5. وضعیت تاهل*


    ورودی نامعتبر
  6. تحصیلات*
    ورودی نامعتبر
  7. رشته تحصیلی*
    ورودی نامعتبر
  8. شغل*
    ورودی نامعتبر
  9.  
  1. اطلاعات تماس و اطلاعات تخصصی
  2. شماره تلفن همراه*
    ورودی نامعتبر
  3. ایمیل
    ورودی نامعتبر
  4. تلفن ثابت منزل
    ورودی نامعتبر
  5. تلفن ثابت محل کار
    ورودی نامعتبر
  6. آدرس محل سکونت
    ورودی نامعتبر
  7. آدرس محل کار
    ورودی نامعتبر
  8. معرف
    ورودی نامعتبر
  9. علت مراجعه*
    ورودی نامعتبر
  10. مشکل شما از چند مدت پیش شروع شده است ؟
    ورودی نامعتبر
    ماه
  11. از چه زمانی احساس نیاز مراجعه به یک متخصص داشته اید ؟
    ورودی نامعتبر
  12. آیا تا کنون برای درمان مشکلات روانشناختی خود به کلینیک ، متخصص روانشناسی یا روانپزشک مراجعه کرده اید ؟


    ورودی نامعتبر
  13. اگر در حال حاضر زیر نظر روانپزشک یا روانشناس قرار دارید نام ایشان را بنویسید
    ورودی نامعتبر
  14. آیا سابقه بستری در بیمارستان روانی به دلیل مشکلات روانی دارید ؟


    ورودی نامعتبر
  15. در صورت مثبت بودن پاسخ به چه مدت و در چه محلی؟
    ورودی نامعتبر
  16. آیا سابقه مصرف داروهای اعصاب و روان دارید ؟


    ورودی نامعتبر
  17. در صورت مثبت بودن پاسخ نام داروها را بنویسید
    ورودی نامعتبر
  18. آیا در حال حاضر به دلیل مشکلات خود دارویی مصرف می کنید ؟
    ورودی نامعتبر
  19. در صورت مثبت بودن پاسخ نام داروها را بنویسید
    ورودی نامعتبر
  20. تاریخ تنظیم فرم
    calendarورودی نامعتبر
  21. کد امنیتی
    کد امنیتی
      بازآوریورودی نامعتبر
  22. ارسال اطلاعات